Juicio contra Murray día 14 - 20 de octubre 2011
Testimonio del Dr. Shafer continuación
Interrogatorio directo de Walgren continúa
Walgren empieza a hablar del Propofol. Walgren le preguntó al Dr. Shafer si él podría dar su opinión en este caso, alrededor de marzo de 2011 y dio a Shafer los reportes de policía de Los Ángeles y de toxicología. Walgren también dio al Dr. Shafer un informe del Dr. White. El Dr. White había escrito que MJ podría haber digerido por vía oral Propofol. El Dr. Shafer dijo que estaba decepcionado porque el Propofol por vía oral no puede pasar del hígado. Shafer dice que por el primer paso del hígado el efecto sería eliminar casi todo el Propofol.
(El Dr. White se muestra en la imagen)
El Dr. Shafer ha preparado una presentación llamada "Propofol no oralmente biodisponible"
Diapositiva 1 es el título.
Diapositiva 2 muestra el sistema digestivo del cuerpo humano. El Dr. Shafer identifica los órganos. Shafer dice que el Propofol por vía oral vendría en el estómago, este pasan a la sangre y todo los que la sangre lleva entra en el hígado y sólo después de que pasa por el hígado volvería a los vasos sanguíneos.
Diapositiva 3 es un primer plano de la vía digestiva. Esta muestra todas las venas del sistema digestivo entrando en el hígado. Shafer explica que el primer efecto del paso del Propofol el 99% de la droga habría sido eliminado y no hay razón para esperar que el propofol por vía oral tuviera ningún efecto. El Dr. Shafer, escribió en su informe que hay 0 posibilidad de que MJ muriera a causa de Propofol por vía oral.
Diapositiva 4 es un artículo de 1985 por Dr.Glen sobre el Propofol (Es el médico que desarrolló el Propofol, el Dr. Shafer dice que merece ser llamado el Padre de Propofol). En este estudio el propofol se administró a ratones, encontraron que la dosis IV fue eficaz, pero hasta 20 veces de la dosis IV se es dada a los animales oralmente, no produjo anestesia general.
Diapositiva 5 Estudio de 1991 en lechones. Esta investigación muestra que menos del 1% de Propofol es bio disponible en los lechones. Esto demuestra que el Propofol se limpió del sistema por el hígado.
Diapositiva 6 Investigaciones de 1996 llevadas a cabo en ratas. En este estudio se encontró que el 10% del Propofol estaba disponible en las ratas. El Dr. Shafer dice que es porque las ratas son una especie diferente. Aún muestra que la mayor parte del Propofol (90%) se limpió y llevó fuera del sistema.
Diapositiva 7 - Patentes de los EE.UU. de junio 23, 2009. Los resultados de la investigación en este estudio fue realizado en ratas y la biodisponibilidad de Propofol fue inferior al 1%.
Diapositiva 8 - Patentes de los EE.UU. de fecha 17 de noviembre 2009. Otra investigación realizada en perros y monos, y la biodisponibilidad fue menor del 1%. Todos estos datos estaban disponibles cuando el Dr. White y el Dr. Shafer, escribieron sus reportes.
Resto de las diapositivas – El Dr.Shafer después hizo una investigación acerca de la disponibilidad biodisponibilidad oral en humanos. El Dr. Shafer dijo que no había nada publicado de seres humanos como sujetos. El Dr. Shafer participó en un estudio realizado con voluntarios humanos en Chile. 6 estudiantes fueron voluntarios. Los 3 primeros voluntarios bebieron 20 ml/200mg de Propofol y otros 3 bebieron el doble de dosis (400 mg). Ellos mostraron pulso, presión arterial y la sedación se midió. Ellos tomaron regularmente la sangre del brazo y se midió el Propofol. Ninguno de los voluntarios fue sedado por vía oral después de la digestión de Propofol. El nivel de oxígeno no había bajado, la presión arterial no había caído. El estudio fue presentado la semana pasada en Chicago en una conferencia. El Dr. Shafer también recibió un premio por su trayectoria en esa conferencia.
La última diapositiva es la conclusión del estudio en seres humanos, no hubo un efecto de propofol por vía oral en los seres humanos.
Shafer dijo que hizo la investigación por este caso y porque la DEA quiere que Propofol sea una sustancia controlada. Shafer piensa que la DEA está tratando de hacer esto porque creen que MJ podría haberlo bebido. Shafer dice que quiere demostrar que el medicamento no puede ser objeto de abuso por vía oral.
Shafer dice que él le dijo a Walgren en la primera llamada, que el efecto oral de Propofol no era posible y que él posteriormente buscó estas encuestas adicionales, e incluso realizó un estudio en humanos para demostrar que no había ninguna posibilidad.
Walgren trae otra presentación. Esta es una de lorazepam. (Barra lateral debido a las objeciones por Chernoff)
Diapositiva 1 Título.
Diapositiva 2 Un estudio que fue realizado por Shafer. El observó el lorazepam o midazolam. Se lo dió a los pacientes por una computadora. La sangre fue recolectada en el intervalo regular de la arteria de los pacientes para estudiar la concentración. El estudio fue realizado en Stanford, y recolectó una enorme cantidad de datos.
El Dr. Shafer examinó los niveles de toxicología de MJ y él está consciente de que CM dijo que dio dos dosis de 2 mg de Lorazepam. El Dr. Shafer corrió modelos para ver si esta dosis daría los niveles de Lorazepam en la sangre de Michael Jackson. 2 dosis de 2 mg de Lorazepam no son compatibles con los niveles en la sangre. El modelo muestra que la concentración de 2 dosis de 2 mg a las 2 am y 5 am es el 10% de lo que se encontró. Shafer dice que a MJ le fue administrado más Lorazepam.
Si las 2 dosis de 2 mg se le dieron a las 2:00 y a las 5:00 am fue la cantidad que se le dio a MJ, la concentración que el médico forense debería haber encontrado es de 0,025, y no 0,169.
El Dr. Shafer muestra otro modelo para llegar al 0.169 el nivel a las 12:00 horas. Muestra 10 dosis de 4 mg entre la media noche y las 5 am. Este número está compuesto con los viales encontrado en la casa de Michael Jackson (botellas de 10 ml con 4 mg por ml de concentración que equivale a 40 mg).
El Dr. Shafer explica el metabolito de Lorazepam llamado Glucurónido de Lorazepam. El hígado une azúcar a la molécula Lorazepam para que los riñones puedan procesar el lorazepam. Este proceso hace al medicamento inactivo. El Glucurónido de Lorazepam no tiene ningún efecto. El Lorazepam tendrá un efecto, pero no su metabolito. El forense buscó los niveles de lorazepam y no de su metabolito.
Walgren muestra la prueba hecha por la defensa para el Lorazepam. Pacific Toxicology convirtió la parte del metabolito en la droga en sí y después esto lo analizó para Lorazepam. Por lo que sus resultados están inflandos ya que incluye tanto la droga y como su metabolito. Sus resultados de Lorazepam y sus metabolitos fueron de 0,634 de concentración. Pacific Toxicology no separó entre el lorazepam y su metabolito.
Walgren pregunta cómo puede el Lorazepam encontrarse en el estómago. El Dr. Shafer mostrando el tracto digestivo explica el proceso. Después de la inyección IV el fármaco activo va a la sangre. Más tarde va al hígado y el hígado lo convierte en su metabolito. 25% de los metabolitos se van a la bilis y la bilis desemboca en el intestino. En la unión entre el estómago y el intestino delgado, algunos de los metabolitos brincan en el estómago. El Dr.Shafer dice que MJ tenía 1/43 de una pastilla de lorazepam y la mayo parte de esto era el metabolito y la verdadera cantidad de lorazepam era mucho menor.
El Dr. Shafer dice que esto demuestra que MJ no ingirió Lorazepam por lo menos 4 horas antes de su muerte (Entre las 8 am y 12 p.m.). Entonces, ese escenario hipotético de Flanagan de que MJ tomó pastillas de Lorazepam alrededor de las 10 am no es posible.
Walgren y Shafer pasan a discutir el Propofol. Walgren repasa varios estudios que el Dr. Shafer ha hecho sobre el Propofol. El Dr. Shafer utilizó modelos que incluyen la edad, el peso y el género para ejecutar los modelos de Propofol que fue encontrado en MJ.
Shafer dijo que el Propofol actúa en el cerebro y es el cerebro el que te hace dormir o dejar de respirar. Por lo que es la concentración del cerebro lo que importa.
El testigo de la defensa Dr. White fue participante en uno de los estudios para demostrar con qué concentración de Propofol una persona deja de respirar. A los 2,3 mg/ml la media de los pacientes se espera que dejen de respirar. El rango de apnea es 1.3 mg a 3.3mg/ml. En 1.3mg, el 5% de los pacientes deja de respirar, con 3.3mg dejan de respirar el 95%.
Otro estudio se realizó en cerdos para determinar el retraso entre la apnea y el momento en que la circulación de la sangre se detiene. El resultado mostró que hay 9 minutos entre una parada respiratoria y el paro cardíaco.
El Dr. Shafer hizo simulaciones para este caso. Asumió el tiempo entre la parada respiratoria y el paro cardíaco en 10 minutos ya que un ser humano tiene más oxígeno que un cerdo y MJ tenía oxígeno suplementario. La concentración de propofol encontrado por el médico forense en la sangre femoral de MJ fue de 2,6, que es la concentración cuando la circulación de la sangre se detuvo. Shafer está tratando escenarios diferentes para llegar a ese número. Las concentraciones de Propofol se elevan rápidamente y también caen muy rápidamente. Esto se debe a que el hígado y el propofol van a otros tejidos.
Escenario 1: Sólo 25 mg de bolo de Propofol inyectado
MJ hubiera estado por debajo del punto donde la mitad de los pacientes dejan de respirar (2,3) pero por encima del límite del 5% (1,3). Habría dejado de respirar de un minuto a 2 minutos y medio después de la inyección. Después de 3 minutos cada uno se esperaría que volviera a respirar. Así que incluso con una pequeña dosis hay un riesgo de un corto período de tiempo. Como a MJ le fueron dados otros fármacos, habría un mayor riesgo.
Shafer no cree que esto es lo que pasó con MJ. MJ tendría apnea de dos minutos y la circulación de la sangre habría durado por lo menos 10 minutos y el propofol habría sido metabolizado. Así que la cantidad femerol habría sido mucho menor a la que el forense ha encontrado. Shafer descarta este escenario.
Escenario 2: 50 mg de propofol en bolo (la mitad de la jeringa se llena con la mitad de Propofol y la otra mitad con lidocaína)
MJ probablemente habría dejado de respirar entre un minuto a 3 o 4 minutos después de que se le diera esa dosis. (La falta de respiración durante 3 minutos no causar daño cerebral) El corazón seguirá latiendo por 10 minutos. Una vez más 50 mg de Propofol no le daría la cantidad medida en la sangre femoral. Shafer descarta este escenario también.
Escenario 3: 100 mg de propofol en bolo (Toda la jeringa está llena de Propofol)
El paciente pararía de respirar dentro de un minuto y el corazón habría parado después de 10 minutos. El nivel en la sangre del fémur habría sido más bajo qué el que el médico forense encontró. Shafer descarta este escenario.
Múltiples escenarios de auto-inyección
Escenario 4: Seis inyecciones de 50 mg cada uno durante 90 mn
La auto-inyección implica la extracción del Propofol y la inyección a través del puerto. Se necesita tiempo y requiere de coordinación. Con base en la entrevista de CM, MJ tenía venas pobres para la auto-inyección es poco probable y sería muy doloroso sin lidocaína. 50mg pondrían a MJ con sueño y lo harían dormir unos 10 minutos y sería un poco mayor con cada inyección, habría un poco más Propofol en la sangre. La circulación se detiene después de 10 minutos. El nivel en la sangre femoral estaría muy por debajo de los números encontrados por el médico forense. Shafer descarta este escenario.
Escenario 5: Seis inyecciones de 100 mg cada una, durante 3 horas.
Se trata de una dosis de anestesia. MJ dejaría de respirar y la circulación se detendría después de 10 minutos. Una vez más el nivel sanguíneo del Propofol podría estar muy por debajo de lo que se midió en la sangre femoral. Shafer dice que MJ, probablemente habría muerto después de la inyección primera o segunda, pero el forense habría encontrado un nivel inferior en el fémur de Propofol.
Escenarios de múltiples inyecciones por Murray
Escenario 6: Seis inyecciones de 50 mg cada una
En este escenario MJ hubiera dejado de respirar varias veces y en este escenario MJ no estaría vivo y el nivel de sangre femoral se lograría. El Dr. Shafer dice que esto no tiene sentido que CM tuvo que inyectar repetidamente y las inyecciones necesarias continuaran después de que la respiración y el corazón se detuvieran. Así Shafer descarta este escenario.
Escenario 7: 100 ml de infusión, 1000 mg
En este modelo, una infusión que se inicia a las 9:00 AM y no hubo un bolo antes de el goteo. Cuando usted da un goteo, no hay mucha diferencia entre la concentración de la sangre y la concentración del cerebro. Los niveles de primero aumentan rápidamente. Más tarde, el hígado comienza a metabolizar el propofol y los niveles se elevan lentamente. Cuando el paciente se acerca al umbral de la apnea de la respiración se ha desacelerado a un ritmo lento y el dióxido de carbono ha aumentado. Si hubiera habido capnometría usted habría visto el dióxido de carbono aumentando.
A las 10:00 am MJ sigue respirando pero sin capnometría CM no ve que hay un problema. Alrededor de las 11:30 a las 11:45 la respiración se habría detenido, como no hay oxígeno en los pulmones. MJ murió alrededor del mediodía con la infusión aún funcionando. Este es el único escenario que el Dr. Shafer dice podría generar el nivel femoral encontrado en MJ y es consistente con las explicaciones de CM de cómo le dio propofol. Este escenario sirve para todos los datos en este caso. Esto es lo que piensa el Dr. Shafer que pasó.
CM podría haber detectado que había un problema con la capnografía, oximetría de pulso. Si CM estuvo con MJ, habría visto la respiración lenta y podría haber apagado el Propofol. CM pudo haber pensado que todo estaba bien y salió de la habitación. Shafer vuelve a mencionar que CM compró 130 frascos de 100 ml que Shafer piensa significan 1 vial por noche.
Walgren y Shafer comienzan a trabajar en una demostración de configuración de una IV. El Dr. Shafer trajo el mismo o similar equipo al que CM usó o compró.
Shafer cuelga una bolsa de solución salina en el polo de IV. Él conecta el tubo del equipo de infusión a la bolsa de solución salina. En el equipo de infusión no hay un puerto de inyección con un tapón de goma donde se puede introducir una aguja para dar medicación
Shafer muestra un catéter de calibre 22 (equivalente al que se utiliza en MJ). El catéter permanece en la vena (no es aguja). El Dr. Shafer conecta el catéter al tubo de solución salina y muestra que el líquido pasa a través de él muy rápido. La bolsa de solución salina tiene un tubo sin ventilación ya que no hay necesidad de un tubo de ventilación con la solución salina (la bolsa de solución salina se reducirá).
Para el Propofol se necesita un tubo de ventilación. CM compró sets ventilados de infusión en Sea Coast. El Dr. Shafer muestra el equipo de infusión con ventilación que CM compró. Cuenta con un aparato en la parte superior que permiten que al aire ingresar. Este tubo está diseñado para ser utilizado con una bomba de infusión, pero no había ninguna bomba.
El pico de la tubería del Propofol pareciera haber sido pegado a la botella y esto sería coherente con la abertura encontrada en la botella de 100 ml de propofol de la casa de Michael Jackson. Shafer mete el pico en la botella de Propofol y la cuelga en el pedestal con el mango de plástico en la botella.
Walgren muestra que la botella de 100 ml que se encontró en casa de Michael Jackson también tenía el mismo mango.
Objeción de la defensa.
Después de la barra lateral la siguiente estipulación se introdujo en el registro: el asa de la botella se levantó para la demostración de Walgren. Cuando la botella fue encontrada, esta estaba aún sujeta a la botella y sin usar.
CM en su declaración ante la policía dijo que él cerró la solución salina antes de dar propofol con una jeringa. Shafer muestra la abrazadera de goma y cómo se puede detener el flujo con la abrazadera. Shafer muestra la infusión de 25 mg de propofol con una jeringa como CM mencionó en su entrevista. El Propofol no sale del tubo de la solución salina está cerrada y no viene a empujar el Propofol. Así que la descripción de CM de la infusión durante 3 a 5 minutos es imposible si la solución salina está cerrada. Es necesario despinzar la solución salina para que el Propofol salga.
El Dr. Shafer demuestra la ventilación en el tubo de propofol. Si él cierra la ventilación el Propofol se detiene, si abre la ventilación el Propofol atraviesa. Shafer a continuación, conecta el tubo de ventilación con una aguja en el conector y. el Dr. Shafer dice que esta es una configuración muy peligrosa que se basa en la gravedad. Si una bolsa se levanta, habrá más fuerza en la bolsa y frenaría el otro. Si la solución salina para, la velocidad del propofol sube. Si la tasa de la solución salina se cambia, cambiaría la velocidad del Propofol. Esto es por lo qué este sistema es muy peligroso. La única manera de controlar la velocidad son las abrazaderas.
Walgren pregunta sobre la bolsa de suero con una hendidura. Shafer dice que quizás Murray no sabía lo que era una manivela para colgar o no quiso usarla. Shafer pone la botella de Propofol con el pico dentro de la bolsa de IV cortada para demostrar que es posible.
Shafer dice que este sistema explica por qué el tubo largo encontrado en la casa no dio resultado positivo para el Propofol, pero el tubo corto lo hizo. Había otro tubo largo que estaba conectado a la botella de Propofol.
Shafer vacía la botella de Propofol de forma rápida y quita el tubo de ventilación largo que tenía el Propofol en ella. Este lo ajusta a su mano. Walgren le pregunta si la tubería puede caber en un bolsillo. El Dr. Shafer dice que sí.
Walgren hace un resumen del testimonio del Dr. Shafer: 17 desviaciones graves de la atención, cuatro de ellas son también no éticas, ha mostrado un video sobre el propofol la manera en que se administra de manera segura, ha explicado que el consumo oral del Propofol era imposible, que MJ recibió más de 4 mg lorazepam, que a las 10 horas fue imposible que MJ ingiriera Lorazepam, los escenarios sugieren un goteo intravenoso, demostró el set de la IV establecida y que la línea de infusión puede ser compactada en una mano y cabe en un bolsillo.
Walgren pregunta si CM fue la causa directa de la muerte de Michael Jackson si MJ se auto inyectó o ingirió Propofol/Lorazepam. Shafer dice que sí, ya que CM fue el que llevó al paciente el Propofol, dejó al paciente con acceso a los fármacos y comenzó la línea IV. Shafer dice que CM es responsable por cada gota de Propofol o Lorazepam.
Walgren termina su interrogatorio directo al Dr. Shafer.
Debido a problemas de programación el testimonio comenzará a las 12:45 pm PST el viernes 21 de octubre 2011.
[Gracias a GiselleMJJ de MJJCommunity]
